Convention internationale des droits de l'Enfant

Alors que l'on célèbre la Convention internationale des droits de l'Enfant, ces droits restent trop souvent bafoués dans le monde, et méconnus en France.

Le droit à la vie, le droit de connaître ses parents, de ne pas être séparé d'eux... Le droit au repos, mais aussi celui de jouer : tels sont quelques-uns des droits fondamentaux définis par la Convention internationale des droits de l'Enfant. Un texte de 54 articles qui, depuis son adoption par les Nations-unies le 20 novembre 1989, a été ratifié par la quasi-totalité des Etats du monde, à l'exception notable de la Somalie... et des Etats-Unis. Alors que les droits de l'enfant sont célébrés, à l'occasion de l'anniversaire de ce texte fondateur, le bilan dans de très nombreux pays du monde reste globalement négatif. En Asie du Sud, avec ses cohortes d'enfants mis au travail à l'âge où d'autres vont à l'école, dans l'Afrique subsaharienne, avec l'image choquante des enfants soldats, trop souvent, l'idée même que les enfants ont des droits relève de la science-fiction. Dans les pays développés eux-mêmes, ces droits sont parfois bafoués.

La France, qui avait ratifié la Convention dès 1990, peut paraître loin de ce tableau encore sombre. Signe de son engagement en la matière, elle s'est dotée par une loi du 6 mars 2000 d'une institution spécifique : celle de Défenseur des enfants, ayant statut d'autorité administrative indépendante, lui garantissant le maximum d'autonomie, et qui a précisément pour rôle de "défendre et de promouvoir les droits de l'enfant tels qu'ils ont été définis par la loi ou par un engagement international comme la Convention internationale des droits de l'enfant". La fonction a été incarnée par Claire Brisset, avant Dominique Versini.

L'enfant, 19e priorité La France dispose aussi d'une législation fournie et très protectrice des enfants. "Dans notre pays, la situation des enfants est plutôt enviable", reconnaît volontiers Jean-Pierre Rosenczveig, vice-président du tribunal de grande instance de Bobigny, et à ce titre président du tribunal pour enfants (qui préside également l'association DEI-France : Défense des Enfants International - France). "Mais le combat pour les droits de l'homme en général, et pour les droits de l'enfant en particulier, est un combat qui se joue sur la longue durée. La Convention a mis la barre à un niveau très élevé, en faisant de l'enfant une personne, et pas seulement un objet de protection. Il n'est donc pas étonnant que même un pays comme la France ne soit pas tout à fait au niveau de ces ambitions."

 Il reste ainsi des points noirs. Les enfants eux aussi sont victimes de la pauvreté, du durcissement du droit des étrangers, du manque de moyens alloués à l'aide au handicap... Et trop souvent encore, des textes législatifs sont adoptés par la France en décalage flagrant avec la Convention. De nombreuses associations s'inquiètent d'ailleurs d'un recul des droits des enfants, quand d'autres thématiques, comme le chômage ou l'environnement, semblent prendre le pas dans l'ordre des préoccupations publiques. Dans un sondage TNS-Sofres réalisé à l'initiative de l'Unicef et de la Fondation pour l'Enfance, des parlementaires ont placé les droits de l'enfant en 19e position... L'existence même de la Convention y apparaît de moins en moins connue des Français ; seul un jeune de 15 à 18 ans sur dix a connaissance de l'existence de ce texte.

Des avancées dans les textes, mais...

Du côté de la Défenseure des enfants, on veut souligner des avancées : la loi handicap du 11 février 2005, par exemple, qui affirme que tout enfant présentant un handicap doit être inscrit dans l'école de son quartier. Ou encore celle de mars 2007 réformant la protection de l'enfance. Mais ces avancées dans les textes, relativise-t-on aussitôt, ont du mal à se traduire sur le terrain. Il revient en effet aux conseils généraux de les mettre en oeuvre, ce qu'ils ont souvent du mal à faire par manque de budgets. La scolarisation des enfants handicapés peut se limiter à trois petites heures par semaine. Et en cas de  handicaps lourds comme l'autisme, trop de familles encore doivent trouver des établissements pour accueillir leurs enfants à l'étranger, notamment en Belgique. "Et que dire des reculs en matière de justice des mineurs ?, s'indigne Dominique Versini. Elle devient de jour en jour plus répressive et moins éducative".

 Ironie de l'actualité, l'existence même de Défenseure des enfants est menacée. Un projet de loi prévoit sa  suppression ; en son lieu et place serait créé un Défenseur des droits et des libertés auquel seraient également attribuées les prérogatives du médiateur de la République et de la Commission nationale de déontologie de la sécurité (CNDS). Une manière de diluer la défense des droits des enfants, dénoncent de nombreuses associations. Même analyse pour Dominique Versini, vent debout contre cette réforme annoncée.

"L'un des trois experts des Nations-Unies qui ont rendu leur analyse sur l'état des droits de l'enfant en France, Hatem Kotrane, professeur de droit à Tunis, était cette semaine en France et s'est dit très inquiet, souligne-t-elle. Il a dit que ce serait une première en Europe, et un recul. Il est impératif que le Défenseur des enfants soit une institution visible et identifiable par les enfants. L'Assemblée nationale doit bientôt lancer une mission parlementaire sur toutes les autorités indépendantes. C'est une très bonne idée : moi je demande une évaluation. Je ne veux pas avoir le couperet de cette injustice qui nous tombe sur la tête".

Violences au sein du couple et de la famille – 3 et fin

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Quintessence

 Les violences domestiques constituent un problème majeur de santé publique.

Elles concernent au premier chef les personnes en position de vulnérabilité:

les femmes, les enfants, les personnes âgées et/ou handicapées. Elles

touchent tous les âges et tous les milieux.

 Elles portent atteinte aux droits fondamentaux de l’être humain et affectent

la santé et la sécurité des personnes ainsi que l’organisation de la vie en couple

et en famille.

 Elles comprennent des formes variées de violences qui souvent se cumulent.

Leurs conséquences sont particulièrement préjudiciables parce qu’elles s’exercent

et perdurent dans le contexte de relations privilégiées, censées être sécurisantes

et protectrices.

 Au-delà des traumatismes physiques, elles sont la cause de nombreux troubles

psychiques et sociaux, parmi lesquels le syndrome de stress post-traumatique

et la dépression sont au premier plan.

 Malgré l’ampleur du problème et ses conséquences délétères bien documentées,

leur détection et leur prise en charge restent insatisfaisantes. Nombre d’obstacles

persistent au niveau des médecins et de leur pratique, et des personnes

victimes elles-mêmes: préjugés, méconnaissance, banalisation, évitement …

 Le médecin en cabinet est un interlocuteur privilégié, premier consulté,

acteur essentiel pour le dépistage, l’écoute, le recueil de l’histoire, le constat

de lésions et l’orientation. Il doit donc être sensibilisé, informé et formé afin

de faire face au mieux à ces situations complexes qui nécessitent une approche

intégrée, multidisciplinaire et en réseau.

Summary

Domestic violence:

implications for the general practitioner

 Domestic violence is a major problem for the sphere of public health. Primarily

affected are persons in a position of vulnerability: women, children, the

elderly and/or handicapped.

 Domestic violence is a violation of basic human rights and the human being,

and affects the health and safety of persons as well as the organisation of the

lives of spouses/partners and families.

 There are various forms of domestic violence which are often cumulative.

Its implications are particularly harmful since it takes place and persists in the

context of special relationships where the victims expect to find safety and protection.

 Apart from physical traumas domestic violence is the cause of numerous

psychosocial disorders, chief of which are posttraumatic stress disorder and

depression.

 

 Despite the magnitude of the problem and its well documented devastating

consequences, detection and management are still unsatisfactory. Numerous

obstacles persist among doctors, in medical practice and among the victims

themselves: prejudice, ignorance, minimising the problem, evasiveness, etc.

 The doctor in his consulting room is in a privileged position: he is the first

to be consulted, with an essential role to play in screening, listening, historytaking,

observation of lesions and guidance. He must therefore be made aware,

informed and educated in order to cope adequately with complex situations

requiring an integrated, multidisciplinary and network approach.

Tableau 1. Exemples de prévalence de la violence à l’encontre des femmes dans le monde.

Selon l’OMS (2002, 2005) [1, 4]

Chaque année, dans le monde, 1,5 à 3 millions de femmes meurent des suites de

violences commises par leur partenaire intime.

De 15 à 71% des femmes interrogées dans dix pays du tiers monde ou industrialisés

disent avoir été agressées physiquement ou sexuellement par leur partenaire intime

à un moment de leur vie.

De 7 à 20% des femmes enceintes rapportent avoir subi des violences physiques

pendant leur grossesse.

Chaque année, 75 millions de grossesses non désirées en lien avec des violences,

entraînent 20 millions d’avortements dans de mauvaises conditions de sécurité

(80 000 décès) et 585 000 décès dus aux complications de la grossesse ou de

l’accouchement.

Selon le Conseil de l’Europe (2002) [5]

En France, 1,35 millions de femmes ont été victimes de violence domestique en 2001.

En Norvège, sur 4 millions d’habitants, 10 000 femmes reçoivent chaque année des

soins pour des lésions corporelles engendrées par la violence familiale.

En Russie, 13 000 femmes sont tuées chaque année, pour la plupart par leur mari ou

partenaire. A titre de comparaison, 14 000 soldats russes ont été tués pendant la guerre

d’Afghanistan qui a duré 10 ans.

 

 

Tableau 2. Impacts de la violence sur la santé.

Santé physique

Blessures (lacérations, fractures, lésions internes) et leurs éventuelles séquelles

Décès par homicide

Décompensation d’un trouble organique: diabète, asthme, hypertension

Obésité, malnutrition

Infections à répétition, notamment urinaires

Céphalées, cervicalgies, lombalgies

Troubles neurovégétatifs et/ou psychosomatiques: nausées, vertiges, prurit,

paresthésies, palpitations, diarrhées, côlon irritable, fibromyalgie

Abus d’alcool, de drogues, de médicaments

Affections gynécologiques et obstétricales: maladies sexuellement transmissibles

(y compris SIDA), stérilité, grossesse non désirée, fausse couche, interruption

volontaire de grossesse, dyspareunie, douleurs pelviennes chroniques

Santé mentale

Syndrome de stress post-traumatique

Dépression

Anxiété, attaques de panique

Mauvaise estime de soi

Idéation suicidaire, tentatives de suicide

Troubles du sommeil

Dysfonctions sexuelles

Troubles alimentaires (anorexie, boulimie)

Troubles obsessifs-compulsifs

Troubles du caractère ou de la personnalité

Conduites à risques

Comportements hétéro- ou auto-agressifs

Troubles de l’apprentissage, retard du développement

Hyperactivité

Santé sociale

Stigmatisation, rejet

Repli familial et social

Isolement

Difficultés au travail et/ou à l’école: absentéisme, difficultés de concentration,

distraction, inattention, problèmes relationnels

Chômage, invalidité

Précarité, perte de logement, clochardisation, fugues, errance

Absence de soins médicaux ou «shopping» médical

 

Tableau 3. Ressources du réseau.

Les ressources en matière de violences ainsi que les dispositions légales varient selon les

cantons. Il est recommandé de se renseigner sur les pratiques en vigueur (levée de secret

médical, obligation de signaler, etc.) [17] et sur les ressources du réseau avant d’être

confronté à une situation de violence afin de pouvoir, le moment venu, s’appuyer sur un

réseau fonctionnel.

Adresses utiles

Centres LAVI: toute victime d’infraction peut y recevoir un soutien psychologique

(bons pour des consultations), social (hébergement d’urgence), économique (premiers

frais) et/ou juridique (informations et bons pour consultation chez un avocat). A noter

que les prestations varient selon les cantons. Les adresses de chaque centre sont

disponibles sous: www.opferhilfe-schweiz.ch/wFranz/index.asp.

Services d’urgence médico-psycho-sociaux: centres hospitaliers, services de santé

pour la jeunesse (ou scolaires), services de protection de la jeunesse. Dans toute la

Suisse, et 24 h sur 24, un conseil peut aussi être obtenu auprès de la Main Tendue,

tél. 143.

Consultation spécialisée: CIMPV – Consultation interdisciplinaire de médecine et de

prévention de la violence, Hôpitaux universitaires de Genève, tél. [phone] –

site web: www.hcuge.ch/dmc/, cliquer sur «violence». Peut donner des conseils aux

professionnels par téléphone.

Instituts de médecine légale régionaux pour des renseignements médicolégaux. Pour

un modèle de constat médical ou la marche à suivre en cas d’agression sexuelle:

www.hcuge.ch/dmc/, cliquer sur «violence», puis sur «conseils médicolégaux».

Services de police, de gendarmerie et de justice qui sont à même de renseigner sur les

démarches juridiques utiles.

Associations d’aide aux victimes ou aux auteurs de violence, foyers d’hébergement en

urgence: les centres LAVI peuvent fournir les adresses propres à chaque canton.

Correspondance:

Dr Christiane Margairaz

Département de Médecine

communautaire

Consultation interdisciplinaire

de médecine et de prévention

de la violence (CIMPV)

Hôpitaux Universitaires

Rue Micheli-du-Crest 24

CH-1211 Genève 14

[e-mail]

Références

1 Organisation mondiale de la santé (OMS). Rapport mondial

sur la violence et la santé. Genève: OMS; 2002. http://

www.who.int/fr/

2 Campbell JC. Health consequences of intimate partner violence.

Lancet 2002;359:1331–6.

3 Rey H, Rinaldi-Baud I. Violence et accessibilité aux soins:

vulnérabilités et ressources des soignants. Med Hyg 2000;

58:1938–42.

4 Garcia-Moreno C, Heise L, Janse HA, Ellsberg M, Watts C.

Violence against women. Science 2005;310:1282–3.

5 Conseil d’Europe. http://assembly.coe.int.

6 Girard J, Rinaldi Baud I, Rey Hanson H, Poujouly MC. Les

violences conjugales: pour une clinique du réel. Thér Fam

2004;25:473–83.

7 Wolak J, Finkelhor D. Effects of partner violence on children.

In: Jasinski JL, Williams LM, eds. Partner violence: a comprehensive

review of 20 years of research. Thousand Oaks,

CA: Sage Publications; 1998.

8 Welzer-Lang D. Les hommes violents. Paris: Lierre et Coudrier

Editeur; 1991.

9 Halpérin DS, Bron G. Medicine and violence: a comparative

health profile of victims, aggressors and victim-aggressors.

2005, submitted for publication.

10 Gillioz L, Gramoni R, Margairaz Ch, Fry C. Voir et agir. Responsabilités

des professionnel-le-s de la santé en matière

de violence à l’égard des femmes. Cahiers médicosociaux.

Genève: Editions Médecine et Hygiène; 2003.

11 Lebigot F, De Clerc M. Les traumatismes psychiques. Paris:

Masson; 2001.

12 Morvant C, Chambonnet JY. Les femmes victimes de violences

conjugales, le rôle de professionnels de santé; 2000.

www.sante.gouv.fr.

13 Koleck M, Bruchon-Schweitzer M, Bourgeois ML. Stress et

coping: un modèle intégratif en psychologie de la santé. Ann

Med Psychol 2003;161:809–15.

14 Berdoz D, Michaeli Conus K, Daeppen JB. «Combien de fois

il faut que je vous dise …» Quelques pistes données par

l’entretien motivationnel. Rev Med Suisse 2005;38: 2453–6.

15 Walker LEA. The battered women syndrome. New York:

Springer; 2000.

16 Christen M, Heim C, Silvestre M, Vasselier-Novelli C. Vivre

sans violence. Ramonville Saint-Agne: Editions Eres; 2004.

17 Bertrand D, Harding TW, La Harpe R, Hummel M. Médecin

et droit médical: présentation et résolution de situations

médicolégales. 2e édition. Genève: Editions Médecine et

Hygiène; 2003.

 

Vous trouverez les questions à choix multiple concernant cet article à la page 357 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.

Violences au sein du couple et de la famille - 2

Implications pour le praticien

Christiane Margairaz, Jacques Girard, Daniel S. Halpérin

Consultation interdisciplinaire de médecine et de prévention de la violence (CIMPV), Hôpitaux Universitaires de Genève

 

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Au sein du couple et de la famille, chacun est

concerné. Les violences s’exercent dans tous les

types de couples (mariés ou non, hétéro- ou

homosexuels, vivant ensemble ou séparés) et de

familles (y compris monoparentales, recomposées)

et ce, parfois, sur plusieurs générations.

Elles peuvent survenir à tout âge et à toutes les

phases de la vie familiale, être ponctuelles ou répétées,

directes ou indirectes, unilatérales ou

réciproques, voire «en chaîne», du «fort envers

le plus faible». Adultes et enfants peuvent être

tour à tour auteurs, victimes ou témoins.

Caractéristiques des violences conjugales

Les formes les plus courantes, les plus délétères

et les plus dangereuses sont celles exercées

contre les femmes par leurs partenaires de sexe

masculin [1, 4]. Les violences physiques et/ou

sexuelles succèdent le plus souvent à une période

de violences psychologiques. Celles-ci, en créant

un climat permanent d’insécurité et de stress,

fragilisent la victime et rendent possibles des

abus plus graves.

Au-delà de la victime, l’acte violent touche la relation

intime et attaque la capacité même d’être

en lien avec l’autre, de pouvoir et de vouloir établir

une relation. S’exerçant au sein du «huis

clos» conjugal et familial, dans le contexte d’une

relation choisie qui devrait par principe être de

confiance, aimante et protectrice, les violences

sont souvent peu visibles, difficilement imaginables,

non dites car non identifiées comme telles

par les victimes voire considérées par elles

comme justifiées [4]. Elles ont de ce fait des impacts

particulièrement traumatiques sur le plan

psychique et affectent, à divers titres, la victime,

les enfants, l’auteur et l’entité du couple et de la

famille.

La particularité de ces violences est de fonctionner

comme un mode de communication paradoxale

[6], de type double contrainte: «Je t’aime

(je tiens à toi) et je te frappe …» Ce type de communication

«enferme» la personne psychologiquement

en la piégeant entre deux messages

contradictoires qui l’empêchent de penser, de

prendre du recul et de choisir. L’identité, les appartenances

et les représentations de soi et du

monde sont alors profondément remises en

question. Cela entraîne, au-delà des blessures

physiques et psychiques, une situation de confusion,

une perte de repères et de contrôle, et des

distorsions cognitives:

Ce que je vis, ressens, perçois, est-ce réel ou

suis-je folle? Qui et que dois-je croire? Les coups,

les insultes, les menaces ou le pardon, la réconciliation,

la culpabilité? Qu’ai-je fait pour que ça

arrive, comment l’éviter, comment le savoir? A

qui me fier, qui va me croire? Qui suis-je pour

mériter cela, suis-je une personne?

Quelles que soient les solutions envisagées par la

victime pour se protéger ou pour protéger ses

enfants (recherche de soins, séparation, dépôt de

plainte), leurs enjeux engendrent généralement

inquiétudes et angoisses et peuvent renforcer des

sentiments de honte et de culpabilité devant la

perspective de faire éclater la famille, de priver

les enfants de leur père, mais aussi de faire face

à l’isolement, à la précarisation économique et

à la stigmatisation sociale. Pour s’adapter au

mieux à la situation et aux ressources de la personne,

toute intervention devrait donc tenir

compte de ces enjeux.

La phase qui accompagne la décision d’une séparation

et son annonce est à haut risque de recrudescence

des violences, voire de létalité pour

la femme ou les membres de la famille. De plus,

une fois réalisée, la séparation ne signifie pas nécessairement

l’arrêt des violences; celles-ci peuvent

perdurer sous forme de harcèlement, de

menaces, de voies de fait et parfois aller jusqu’à

l’homicide.

Les violences conjugales affectent toujours les

enfants, de manière directe ou indirecte. Qu’ils

soient eux aussi victimes de coups, d’insultes ou

de négligences (ce qui survient dans 22 à 45%

des situations de violences conjugales [7]), qu’ils

soient témoins visuels ou auditifs des violences,

ou qu’ils soient instrumentalisés par les parents,

les enfants sont pris dans une situation à laquelle

ils ne peuvent échapper. Ils doivent faire face à

un climat d’insécurité voire de terreur, préjudiciable

à leur développement. Ils sont de plus

confrontés aux modèles identificatoires de parents

auteur et victime de violences, avec tout ce

que cela peut représenter comme risque de transmission

transgénérationnelle de la violence [6].

Conséquences des violences

Les impacts des violences – physiques, psychiques

ou sociaux – affectent non seulement les victimes

mais aussi leurs proches, leur entourage,

et les professionnels intervenant dans ce champ

d’action. Les auteurs eux-mêmes, après un passage

à l’acte violent et confrontés aux répercussions

sur la victime, sur le couple et la famille,

peuvent présenter une réelle souffrance, pouvant

se manifester sur un mode dépressivo-anxieux et

par des conduites auto- ou hétéro-agressives [8,

9]. Pour des raisons pratiques, nous n’examinerons

ici de manière plus détaillée que les impacts

sur la santé des victimes et sur la pratique des

médecins qu’elles consultent.

Conséquences sur la santé des victimes

Sur le plan sémiologique, ces violences peuvent

revêtir une multitude de formes [1, 2, 10]:

– soit des lésions évocatrices (plaie par arme à

feu ou par arme blanche, traumatisme crânien,

fracture, signes physiques de négligences

graves, de viol, etc.);

– soit une symptomatologie non spécifique

(trouble psychosomatique, syndrome algique

plus ou moins bien défini, décompensation

d’un trouble organique, état dépressif, etc.)

dont le décours est souvent chronique et réfractaire

à tout traitement;

– soit encore un ensemble de symptômes propres

aux réactions de stress, inscrits parfois

eux aussi dans la chronicité.

Qu’ils soient aigus ou chroniques, les signes et

symptômes récapitulés dans le tableau 2 ppeuvent

faire évoquer une étiologie violente. De l’ensemble

de ces troubles, l’état de stress post-traumatique

et la dépression sont au tout premier

plan et devraient faire l’objet d’une grande attention

sur le plan du diagnostic et de la prise en

charge.

Sur le plan psychique, les violences ont un effet

désorganisateur et déstructurant, qui prend le

sujet par surprise [11]. Elles provoquent un dé-

bordement émotionnel, une confusion des ressentis,

et sont souvent difficiles à mettre en mots.

La victime peut ressentir une peur intense, des

sentiments de mort imminente et d’impuissance,

de vulnérabilité et d’insécurité, de trahison, de

honte, de culpabilité, d’injustice, de salissure,

d’humiliation … Lorsque les violences se répètent

et durent dans le temps, elles minent progressivement

l’estime de soi, la confiance en soi

et en l’autre, l’élan vital et les ressources du

patient, conduisant fréquemment au passage à

l’acte suicidaire [9].

Violences au sein du couple et de la famille

Christiane Margairaz, Jacques Girard, Daniel S. Halpérin

Consultation interdisciplinaire de médecine et de prévention de la violence (CIMPV), Hôpitaux Universitaires de Genève

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«Les droits de l’Homme sont universels parce

que tous les êtres humains ont des droits fondamentaux

que l’on ne peut nier sous peine de nier

l’humanité elle-même. Partout, on doit respecter

l’intégrité de la personne humaine, partout, les

êtres humains ont le droit de ne pas être torturés,

tués, mutilés, de ne pas être réduits en esclavage,

de recevoir des soins, d’avoir accès à l’éducation,

à la culture, partout, les êtres humains

doivent pouvoir penser et s’exprimer librement.»

Robert Badinter, 1998

Introduction

Les violences au sein du couple et de la famille

sont fréquentes, complexes et souvent difficiles à

appréhender. Elles constituent une violation des

droits fondamentaux de l’individu. Actuelles ou

passées, leur impact est lourd sur la santé physique

et psychique, et elles affectent la vie relationnelle,

familiale, sociale, professionnelle et

économique [1, 2]. Les victimes sont ainsi souvent

amenées à consulter un médecin. Celui-ci,

quelle que soit sa spécialité, est dans une position

privilégiée pour reconnaître les signes de la

violence, écouter et recueillir les souffrances qui

l’accompagnent, et pour soutenir ces patients.

Mais les violences domestiques ont aussi des

conséquences sur les soignants [3], ce qui peut

influer sur la qualité de leur prise en charge. C’est

pourquoi nous présentons ici les principaux

impacts des violences sur leurs protagonistes

comme sur les intervenants, et formulons des

recommandations en matière de principes et attitudes

de base qui peuvent aider le praticien.

Données générales

Définition de la violence intentionnelle

Par violence intentionnelle, il est entendu tout

acte, parole ou comportement utilisant délibérément

la force, la surprise, la contrainte ou la menace

contre des personnes, de manière directe

ou indirecte. Il s’agit de violence dans un espace

de non-droit, où les protagonistes ne sont pas à

n’apparaissent donc pas dans les données statistiques.

Le tableau 1 p résume, à titre d’exemple,

quelques chiffres de prévalence de la violence

à l’encontre des femmes.

Les violences domestiques

Ce sont des violences entre des individus liés par

une relation privilégiée; d’alliance, de filiation ou

de fratrie. Elles peuvent prendre plusieurs formes,

souvent cumulées et intriquées:

– Les violences psychologiques qui visent à

contrôler l’autre en suscitant angoisse, insécurité,

peur, isolement et perte d’estime de soi:

menaces de mort ou de représailles, chantage

affectif, jalousie pathologique, harcèlement,

indifférence, désinformation, propos agressifs,

insultants, humiliants, intimidants ou méprisants,

infantilisation des personnes âgées ou

handicapées …

– Les violences physiques qui comprennent les

coups/gestes portés avec une partie du corps

– mains, pieds, tête (y compris strangulation

et morsures), – ou avec un objet – couteau,

arme à feu, cigarette … – et infligent délibérément

une douleur physique ou une blessure.

– Les violences sexuelles qui peuvent être commises

sans contact physique: gestes, allusions,

harcèlement, exhibition, obligation de regarder

du matériel pornographique, ou avec

contact physique: caresses et baisers imposés,

attouchements, tentative de viol, viol.

– Les négligences envers les personnes dépendantes:

non-réponse aux besoins de base,

vitaux et relationnels: dignité, respect, affection,

nourriture, hygiène, vêtements, soins,

attention …

– Les violences économiques: exploitation, privation,

spoliation, abus de confiance …

– Les privations de liberté: séquestration, enfermement,

contention physique ou chimique.

 

 a suivre

 

Violences au sein du couple et de la famille - 1

Implications pour le praticien

Christiane Margairaz, Jacques Girard, Daniel S. Halpérin

Consultation interdisciplinaire de médecine et de prévention de la violence (CIMPV), Hôpitaux Universitaires de Genève

 

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Introduction

Les violences au sein du couple et de la famille

sont fréquentes, complexes et souvent difficiles à

appréhender. Elles constituent une violation des

droits fondamentaux de l’individu. Actuelles ou

passées, leur impact est lourd sur la santé physique

et psychique, et elles affectent la vie relationnelle,

familiale, sociale, professionnelle et

économique [1, 2]. Les victimes sont ainsi souvent

amenées à consulter un médecin. Celui-ci,

quelle que soit sa spécialité, est dans une position

privilégiée pour reconnaître les signes de la

violence, écouter et recueillir les souffrances qui

l’accompagnent, et pour soutenir ces patients.

Mais les violences domestiques ont aussi des

conséquences sur les soignants [3], ce qui peut

influer sur la qualité de leur prise en charge. C’est

pourquoi nous présentons ici les principaux

impacts des violences sur leurs protagonistes

comme sur les intervenants, et formulons des

recommandations en matière de principes et attitudes

de base qui peuvent aider le praticien.

Données générales

Définition de la violence intentionnelle

Par violence intentionnelle, il est entendu tout

acte, parole ou comportement utilisant délibérément

la force, la surprise, la contrainte ou la menace

contre des personnes, de manière directe

ou indirecte. Il s’agit de violence dans un espace

de non-droit, où les protagonistes ne sont pas à

n’apparaissent donc pas dans les données statistiques.

Le tableau 1 p résume, à titre d’exemple,

quelques chiffres de prévalence de la violence

à l’encontre des femmes.

Les violences domestiques

Ce sont des violences entre des individus liés par

une relation privilégiée; d’alliance, de filiation ou

de fratrie. Elles peuvent prendre plusieurs formes,

souvent cumulées et intriquées:

– Les violences psychologiques qui visent à

contrôler l’autre en suscitant angoisse, insécurité,

peur, isolement et perte d’estime de soi:

menaces de mort ou de représailles, chantage

affectif, jalousie pathologique, harcèlement,

indifférence, désinformation, propos agressifs,

insultants, humiliants, intimidants ou méprisants,

infantilisation des personnes âgées ou

handicapées …

– Les violences physiques qui comprennent les

coups/gestes portés avec une partie du corps

– mains, pieds, tête (y compris strangulation

et morsures), – ou avec un objet – couteau,

arme à feu, cigarette … – et infligent délibérément

une douleur physique ou une blessure.

– Les violences sexuelles qui peuvent être commises

sans contact physique: gestes, allusions,

harcèlement, exhibition, obligation de regarder

du matériel pornographique, ou avec

contact physique: caresses et baisers imposés,

attouchements, tentative de viol, viol.

– Les négligences envers les personnes dépendantes:

non-réponse aux besoins de base,

vitaux et relationnels: dignité, respect, affection,

nourriture, hygiène, vêtements, soins,

attention …

– Les violences économiques: exploitation, privation,

spoliation, abus de confiance …

– Les privations de liberté: séquestration, enfermement,

contention physique ou chimique.

Michael Jackson et sa fratrie, la tragédie de l'enfance maltraitée.

Par M Philips

 

La mort du Roi de la Pop nous donne l'occasion de revenir sur les très graves conséquences de la maltraitance familiale à enfant. La maltraitance à enfant peut conduire à de très graves désordres psychologiques ultérieurs et même à la mort. L'histoire de la fratrie Jackson en est un exemple tout à fait caractéristique.

 

Non seulement le père Jackson a maltraité ses enfants, mais il en a associé pratiquement toutes les formes, de la maltraitance physique (ce que l'on nommait dans le passé « les enfants battus ») aux abus sexuels en passant par la violence psychologique!

 

Les faits.

Michael, ainsi que ses nombreux (8) frères et sœurs ont subi la violence physique de leur père dès leur plus jeune âge. Celui-ci les battait, leur donnait des coups de ceinture. Les coups, ça fait mal, mais ça laisse aussi des traces dans la tête.

 

Le père de Michael a aussi fait subir à ses enfants une maltraitance psychologique sous la forme d'humiliations graves et répétées (traitait son fils de « gros nez »), sous la forme d'exigences éducatives hors de proportion avec l'âge de ses enfants (en faire des stars professionnelles à un âge où l'on devrait encore jouer aux petites autos ou à la poupée).

 

Enfin, le père de Michael n'a pas pu s'empêcher d'entrainer dans une relation incestueuse plusieurs de ses enfants, garçons et filles, en les invitant à partager sa sexualité dans le lit parental, pendant que Mme Jackson tournait le dos et faisait semblant de ne rien voir.

 

On considère aujourd'hui le viol comme un crime, c'est dire la gravité des conséquences qu'on lui attribue. Le viol, la relation incestueuse peut conduire à deux très sévères conséquences: la confusion des générations et la mésestime de soi. On considère que la position «d'ascendant»(parent) est toujours un facteur aggravant. Cela a été le cas dans la famille Jackson.

 

 

Il n'y a qu'une seule forme de maltraitance que le père Jackson ne semble pas avoir exercé sur ses enfants: la maltraitance par carence, par négligence! Et encore, peut-être ne savons-nous pas tout!

 

Les conséquences.

Il suffit de regarder ce que fut la vie de Michael, pour y retrouver, comme dans un sinistre catalogue, toutes les conséquences de ce qu'il eu à endurer durant son enfance.

Michael ne s'aimait pas car son père l'avait méprisé, humilié. Dès qu'il en eut les moyens, il chercha à modifier son apparence, ne plus être ce petit clown qui se prenait des coups, qui était rabaissé, traité comme un objet. Il eut recours à la chirurgie esthétique à de multiples reprises, allant même jusqu'à essayer de changer de peau, entrer dans une autre enveloppe, en changer la couleur.

 

 

Tous les enfants qui ont subis des abus sexuels disent ce sentiment de « saleté » que leur propre corps leur inspire. Beaucoup se lavent sans cesse, se grattent jusqu'au sang.

Michael ne s'aimait pas, se cachait derrière des lunettes noir et une chevelure abondante qui lui cachait le visage.

 

 

Michael eut les plus grandes difficultés à grandir, à mûrir. Toute sa vie, il resta comme une sorte d'enfant, un petit prince, un petit pantin dans l'incapacité à devenir homme. La confusion des générations dans laquelle l'attitude incestueuse de son père le mena, le fit déraper dans sa relation avec les enfants dont il recherchait sans cesse la compagnie.

 

 

Michael n'était pas un pédophile pervers, ne chercha pas à utiliser le corps des enfants comme des objets pour son plaisir égoïste, non. Il était tout simplement resté un enfant qui cherchait à partager un peu de chaleur humaine. Mais dérapage quand même! La place d'un garçon de 12 ans n'est pas dans le lit d'un adulte de 40! Cette quête, jamais atteinte, Neverland en témoigne jusqu'à la caricature. Michael se tournait vers les enfants car l'image des adultes qu'il avait reçue ne pouvait que lui faire horreur.

 

 

La prostitution trouve très souvent son origine dans des histoires d'abus sexuels intra-familiaux subis durant l'enfance. La presse n'a pas évoqué de telles dérives dans la fratrie Jackson, mais je ne serais pas étonné qu'il en soit un jour question. Le comportement exhibitionniste de sa sœur Janet, les seins à l'air sur scène, pourrait y être apparenté. Il ne semble pas, heureusement pour lui, que Michael ait reproduit, comme c'est parfois le cas, sur ses propres enfants toutes les formes de maltraitance qu'il avait subi.

 

 

Le poignant témoignage de sa fille la plus jeune le confirme. Reste cependant ce moment d'une violence extrême lorsque Michael ne trouva rien d'autre que de présenter à la foule un de ses derniers enfants, encore bébé, en l'exhibant au dessus du vide. Ne faisait-il pas là autre chose que de reproduire ce qu'il avait lui-même subi? A la lumière de toutes ces violences subies, on comprend aisément le besoin de se rassembler qui unissait les membres de la fratrie Jackson.

 

En conclusion.

Les enfants ont toujours été l'objet de maltraitance. Pendant longtemps on disait qu'ils étaient « habités par la diable », qu'il fallait « les mettre au pas », qu'ils avaient un « mauvais fond » dont il convenait de les débarrasser, « pour leur bien », par tous les moyens, pour en faire des hommes. Le mépris, l'humiliation ont eu cours longtemps, plutôt dans les « bons » milieux. Dans les milieux plus défavorisés, c'était plutôt la ceinture, les coups.

 

On rencontre des abus sexuels intra-familiaux dans tous les milieux, de tous temps. Sigmund Freud fut la victime de son père, Marilyn Monroe d'un compagnon d'une nounou. Quand ces abus ne sont pas dénoncés et ne sont pas poursuivis par la justice, la victime a les plus grandes difficultés à se reconstruire. C'est le cas dans la famille Jackson où, à ma connaissance, il n'y a jamais eu de plaintes déposées contre Monsieur Jackson. C'est sans doute ce qui a autorisé cet ignoble révérend Al Shorpton, « ami » de la famille, à « vanter les qualités des parents de Michael » devant la terre entière!

 

L'histoire de la fratrie Jackson nous rappelle que la défense des droits de l'enfant doit rester une priorité dans les sociétés qui veulent avancer. Le destin de Marilyn connut sa part de réussite mais la vie privée de cette artiste ne fut qu'une suite de malheurs la conduisant à la mort à seulement 36 ans.

 

Freud parvint, à force de volonté, de courage et d'intelligence à dépasser la souffrance de son enfance pour devenir le bienfaiteur de l'humanité que nous connaissons. Reste quand même qu'il ne put jamais renoncer à ce cigare mortifère qui lui rongeait la mâchoire et lui infligeât de terribles douleurs pendant de nombreuses années et jusqu'à la fin de la vie.

 

http://www.mediapart.fr:80/club/blog/m-philips/080709/mic...

L'enfant du placard…

Bien évidemment, les pisse-copies se dépêchent promptement de nous ressortir des histoires d'enfants martyrs… voici un interview de l'ex-enfant du placard trouvé sur un site qui se prétend journalistique…. mais bon, c'est sans doute vrai.

 

Cependant, il y a toujours eu des enfants maltraités, non, pardon, faut dire les mots exacts:  "corrigés pour leur propre bien"; moi, je suis née en 1950 et dans ces années-là, on corrigeait les gosses pour….de nos jours, pour une gifle, les jeunes parents peuvent se retrouver en correctionnelle… cela devient franchement délicat d'être parent-éducateur en 2009… dans certains faits d'actualité, les services sociaux sont dramatiquement absents, dans d'autres, leur omniprésence devient un grave problème pour certains ménages…

 

Ill faudrait apprendre à nos "bienfaiteurs" du service public à distinguer les graves carences éducatives et maltraitances de la simple éducation ferme mais souple, autoritaire suffisamment sans être violente ni liberticide… question de doigté, de diplomatie, d'intelligence du cœur car, avoir du cœur et/ou de la compassion, ne doit pas s'exonérer de l'intelligence de la situation réelle et non pas virtuelle ou fantasmée…. par sa propre carence éducative… le juste milieu, tout le temps….

 

À la fin des années 70, un autre cas de maltraitance avait ému l’opinion publique.

Surnommé par les médias "l’enfant du placard", David Bisson, après avoir été séquestré pendant 8 ans par sa mère, avait réussi à s’échapper de sa prison familiale, grâce à une porte qui n’avait pas été fermée.

 

David Bisson, durant 8 ans, entre 4 et 12 ans, a vécu l'enfer, enfermé dans la salle de bains de la maison de ses parents, enchaîné au pied d'un lit, puis cloîtré dans un placard, rappelle RTL.

 

 

Pendant tout ce temps, il a été ignoré par sa mère, mais aussi battu, brûlé.

Une mère qui parfois l'a même privé de nourriture. Tous ces sévices, sous les yeux de son compagnon. Au moment du procès, en 1985, le petit garçon n’a rien dit. Par contre, il avait écrit au Garde des Sceaux pour demander la grâce de sa mère. Sa mère, à l’issue du procès, avait été condamnée à sept ans de prison. Le beau-père de David avait écopé de la même peine.

 

Aujourd'hui, sur RTL, David Bisson réagit au calvaire de Dylan: "J’ai pensé de suite à mon passé. Je m’attendais à ce que cela arrive un jour ou l’autre. Je me suis toujours dit qu’il y en a eu avant moi et qu’il y en aura après moi…".

 

Quels conseils pour Dylan? "La thérapie aide beaucoup. J’en ai fait une, mais il faut qu’il prenne son temps, goûter à la liberté surtout et croire en lui." Et se dire "que la vie vaut d’être vécue et que se lever chaque jour c’est merveilleux." Pour les parents de Dylan, "la sanction ne suffira pas", précise David Bisson.

 

"Pour le long terme il faudra un travail psychologique" poursuit "l’enfant du placard". "J’ai réussi à oublier, mais ça était très, très long. C’est dur d’arriver à extirper la violence qu’on a en soi", avoue David à RTL. Pourquoi ce silence des autres ? C'est la question essentielle que s'est posée David durant toutes ces années:

 

"La première chose qu’on se dit, c’est comment les proches, les voisins n’étaient pas au courant. Quand vous repensez à votre histoire, vous vous demandez pourquoi les amis, les voisins, la famille n’ont jamais rien dit." Et sa réponse: "C’est la personnalité trouble des parents qui arrive à embobiner les autres. Ils ont la capacité à avoir cette double vie, à manipuler les autres." Appel à l’aide ? "Quand on a le bourreau au-dessus de soi, on ne peut surtout pas appeler à l’aide" avoue David à RTL. "Inconsciemment, on sait qu’on ne peut rien tenter." Pour survivre, j’étais obligé de me construire un monde imaginaire...

 

David Bisson dit qu'aujourd'hui il est heureux. Heureux d'être vivant, même si son passé terrible restera toujours ancré en lui.

Poser le problème - 5

3 - Conduite à tenir en présence d'un enfant victime de sévices

Le médecin praticien ne peut prendre une décision en face d'un enfant victime de sévices ou suspect de l'être que s'il connaît bien les organismes chargés de la protection de l'enfance, ainsi que la législation concernant ce problème.

3.1 Les structures assurant la protection de l'enfance

3.1.1 La D.A.S.

Les services concernés sont d'une part la P.M.I et d'autre part le service de l'Aide Sociale à l'Enfance (A.S.E), qui s'adresse à une population plus spécifique de familles en difficultés. Ces deux services dépendent des services départementaux de la Direction des Affaires Sociales, c'est-à-dire du Conseil Général. L'A.S.E a deux buts principaux :

• procurer une aide financière matérielle et morale aux familles dépourvues de moyens suffisants,
• recueillir les différentes catégories d'enfants dépourvus totalement ou partiellement de soutien familial tels que les enfants recueillis temporaires, les enfants confiés en garde provisoire ou définitive par ordonnance judiciaire, les enfants trouvés, les enfants abandonnés, les enfants dont les parents ont été déchus de la puissance parentale, les enfants orphelins.

Ce service dispose, pour exercer ses fonctions, d'établissements propres (pouponnières, internats) et d'un réseau de placements familiaux.

3.1.2 Le juge des enfants :

Il a le privilège exceptionnel et unique en droit français de se saisir, d'instruire et de juger. Il est chargé des affaires de mineurs délinquants ou en danger, c'est-à-dire des mineurs dont la santé, la sécurité, la moralité ou l'éducation sont compromises dans leur milieu familial. Il peut se saisir lui-même de tout cas qui lui a été signalé et qu'il estime être de son ressort.
Toute personne (membre de la famille, voisin, personnel de l'école, médecin, travailleur social, personnel de police), peut signaler un cas directement au juge des enfants ou mieux au Procureur de la République. Ce dernier appréciera s’il y a lieu ou non de poursuivre pénalement les parents en saisissant un juge d’instruction et informera le juge des enfants par les mesures de protection de l’enfant. Le plus souvent, les cas sont signalés par l'intermédiaire des différents services de la D.A.S.
Il existe enfin dans certains départements, des brigades de protection des mineurs. Ce sont des services spécialisés de la police judiciaire dont l'originalité est de comprendre parfois un personnel féminin dont les cadres ont une formation de travailleur social. La brigade de protection des mineurs est alertée au même titre que le juge des enfants par une personne. Elle effectue une enquête dans la famille et auprès de toute personne susceptible de connaître les conditions de vie de l'enfant, et transmet le résultat de cette enquête au Parquet.

Le juge des enfants dispose aussi de services sociaux spécialisés près des tribunaux pour enfants qui effectuent sur sa demande des enquêtes sociales approfondies, pouvant comprendre un bilan médicopsychologique. Il édicte des mesures de protection et d'assistance éducative. Il peut décider soit de remettre le mineur à ses parents, soit de le confier à un autre membre de la famille ou à toute autre personne digne de confiance, soit à un établissement d'enseignement, d'éducation, de rééducation ou de cure, soit au service de l'A.S.E.

Ces mesures peuvent s'associer à une surveillance par un service d'observation, de rééducation ou d'action éducative en milieu ouvert (A.E.M.O.). Elles ont l'avantage d'assurer la protection immédiate de l'enfant tout en cherchant à améliorer la situation familiale. Le juge des enfants peut également dans certains cas, nommer un tuteur aux prestations sociales, si celles-ci ne sont pas utilisés dans l'intérêt de l'enfant.

Dans les cas particulièrement sévères, la chambre civile du Tribunal de Grande Instance peut déchoir les parents de l'autorité parentale (art. 378 du code civil). Les mesures prises par le juge des enfants ont comme caractéristique essentielle d'être révisables à tout moment.

3.1.3 Législation répressive concernant les auteurs de sévices

Les adultes responsables de sévices à enfants peuvent être condamnés par le Tribunal Correctionnel ou la Cour d'Assises. Les peines qu'ils encourent sont variables selon la gravité des lésions de l'enfant et la nature des liens unissant celui-ci et les auteurs des mauvais traitements. Les parents responsables de sévices peuvent être condamnés à des peines d'amende ou de prison assorties ou non de sursis ; dans les cas graves, ils peuvent être, au surplus, déchus de la puissance parentale. Dans la pratique, la juridiction à l'encontre de ces parents se veut plus éducative que répressive.

3.2 Conduite à tenir

C'est rarement le médecin qui signale un enfant maltraité aux autorités responsables. Les raisons de ce mutisme sont variées :

• du point de vue juridique, le médecin était autrefois pris entre deux obligations contradictoires : le respect du secret médical et l'obligation de dénoncer les crimes tentés ou consommés.

Les articles 43 et 44 du Code de Déontologie médicale précisent que le médecin doit être le défenseur de l'enfant malade et qu'il doit mettre en oeuvre les moyens les plus adéquats pour protéger l'enfant s'il est victime de sévices ou de privations. Dans ce domaine, le secret professionnel par les personnes assujetties peut être levé (article 226.14 du nouveau Code Pénal). Le médecin n'est pas obligé de faire un signalement mais il doit prendre toutes les mesures nécessaires pour protéger l'enfant, car il peut être poursuivi pour non assistance à personne en danger (articles 223.6 et 223.7 du nouveau Code Pénal).

En pratique, un signalement est souvent adressé aux autorités administratives (DAS) ou judiciaires (Procureur de la République).

en réalité, c'est plus par méconnaissance des mauvais traitements, par répugnance d'envisager l'hypothèse de sévices qui bouleverse l'idée qu'il se fait de l'inconditionnalité des sentiments maternels, par crainte d'avoir un rôle accusateur et de se voir refuser à tout jamais l'entrée dans cette famille, par crainte d'être impliqué dans une affaire juridique, que le médecin risque d'écarter tout soupçon et de limiter son action aux soins physiques.

Suite et fin prochaine note

Poser le problème - 4

2.2 Le pronostic

L'enfant victime de mauvais traitements est un enfant en danger :

• il est menacé de mort : selon les statistiques, on estime à 3-4% le taux de mortalité secondaire à des mauvais traitements.
• il est menacé de séquelles définitives : neurologiques, orthopédiques, dysmorphiques, staturo-pondérales et psychomotrices. Son épanouissement psychologique et affectif peut être compromis pour toujours.
• enfin, il est menacé de récidives ; certaines études estiment de 50 à 60% le taux de récidives quand aucune mesure de protection de l'enfant n'a été prise. Le problème reste donc d'évaluer cette notion de danger. Or, il n'y a pas forcément de parallélisme entre l'importance des lésions somatiques et le danger encouru par l'enfant en restant dans son milieu habituel familial ou nourricier. Cette évaluation difficile nécessite un abord pluridisciplinaire de chaque cas associant médecins, travailleurs sociaux, pédo-psychiatres. On peut s'appuyer sur quatre éléments principaux :

2.2.1 Les caractéristiques propres à l'enfant :
Ce sont habituellement des enfants jeunes, de moins de 3 ans, plus souvent des garçons. Il s'agit de cas "d'enfants cibles" dont les membres de la fratrie sont normalement traités. Les motifs de cette agression élective sont parfois facilement retrouvés : enfant adultérin, enfant présentant un handicap moteur, sensoriel ou intellectuel, enfant né prématurément, séparé dès la naissance par un séjour en centre spécialisé, difficile à élever et pour lequel la mère vit un sentiment d'échec et de culpabilité ; enfant séparé longtemps ou à plusieurs reprises de son milieu familial à la suite de placements en nourrice ou en collectivité. Le retour de l'enfant dans sa famille s'accompagne toujours de troubles du comportement : anorexie, énurésie, trouble du sommeil, hostilité, manifestations auxquelles les parents répondent par une incompréhension qui peut prendre le masque d'un rejet ou de manifestations agressives.

2.2.2 La personnalité des parents : les parents maltraitants sont rarement des malades mentaux caractérisés (schizophrènes ou déséquilibrés agressifs). L'alcoolisme est fréquemment retrouvé : intoxication occasionnelle responsable d'acte impulsif incontrôlé mais qui peut se reproduire, ou intoxication chronique responsable de négligence ou d'abandon de l'enfant. La débilité mentale est fréquemment évoquée mais ce diagnostic repose trop souvent sur des éléments trop subjectifs et superficiels.
Par contre, on relève souvent dans le comportement des parents à l'égard de leurs enfants, certains traits caractéristiques : l'inaffectivité, l'intolérance à la frustration, l'incapacité de supporter les servitudes occasionnées par la présence de leur enfant ou à percevoir les besoins de celui-ci. Or, on retrouve fréquemment chez ces parents des conditions gravement perturbantes dans leur propre enfance (carence massive, dissociation familiale, placements institutionnels). Ils ont été eux-mêmes l'objet de frustration affective précoce, voire de séquelles physiques, et sont incapables d'avoir une relation satisfaisante avec leur propre enfant.

2.2.3 L'environnement socio-culturel : la majorité des enfants appartiennent à des milieux socio-économiquement défavorisés (chômage, surpeuplement, transplantation, isolement) où les situations familiales complexes sont fréquemment retrouvées (mères célibataires, concubinages successifs, avec enfants de plusieurs lits, placements multiples des enfants en institution ou chez des nourrices clandestines de mauvaise qualité).

Il apparaît cependant que les mêmes troubles de la personnalité des parents conduisent à un pourcentage de "passages à l'acte" agressifs variable selon les conditions de vie et le niveau socio-culturel. Ainsi, le surpeuplement abaisse le "seuil de tolérance" à l'encontre des manifestations d'activité ou d'agitation d'un enfant qui, dans un autre cadre de vie, seraient considérées comme tolérables. De même, lorsque la pauvreté culturelle interdit de décharger son agressivité sur un mode symbolique ou verbal, la violence devient le mode d'expression privilégié. Enfin, dans certains groupes ethniques ou sociaux, la sévérité des châtiments corporels fait partie des normes culturelles et n'implique pas nécessairement un rejet affectif.
Toutefois, il faut garder à l'esprit que la prépondérance apparente de ces familles défavorisées s'explique peut-être par le fait qu'elles sont plus exposées à la surveillance des services sociaux et de la police que les milieux plus favorisés où les sévices ne sont pas exceptionnels, et souvent plus subtils et en tout cas mieux dissimulés. C'est également dans ces milieux que l'on rencontre le plus souvent des névroses graves pouvant expliquer les troubles relationnels et les sévices.

2.2.4 Les périodes et les situations à risques
Plutôt que de rechercher à dépister des "familles à risque élevé" (approche biaisée et qui risque d'étiqueter les personnes ainsi identifiées) on insiste aujourd'hui sur les périodes ou les situations à risques dans le cycle de la vie familiale : modification du statut matrimonial, survenue d'une grossesse ou d'une naissance non désirée, changement de domicile, retour en famille d'un ou plusieurs enfants placés, déménagement, perte d'emploi, problème psychiatrique aigu.
Pris isolément, les différents indices portant sur l'enfance des parents, l'histoire de la famille, ses difficultés, l'état de santé de ses membres, les problèmes éventuels avec des énigmes n'ont peut-être pas grande signification. Mais leur regroupement dans le temps et l'espace leur donne beaucoup plus de sens et valide la notion de risque car la plupart de ces indices traduisent une demande d'aide, et il faut savoir les interpréter même a posteriori.

A SUIVRE

Poser le problème - 3

1.2.2 Chez le grand enfant : les fractures n'ont aucun caractère spécifique. C'est devant leur association à d'autres lésions significatives ou la découverte radiologique de cals de fractures anciennes qu'on sera amené à envisager la possibilité de mauvais traitements.

1.2.3 Enfin, quelque soit l'âge de l'enfant : on peut rencontrer deux types de fractures qui sont toujours secondaires à un traumatisme direct :

Les fractures du crâne : fracture unique ou fractures multiples réalisant un véritable puzzle, et c'est l'absence de traumatisme invoqué qui fait soulever dans leur cas l'hypothèse d'une brutalité volontaire ou d'une négligence inavouée ;

Les fractures de côtes : elles peuvent être associées à une détresse respiratoire mais le plus souvent, elles sont muettes cliniquement et ne sont découvertes que par la radiologie systématique du squelette

1.3 Les lésions crâniennes et cérébrales

Il s'agit le plus souvent d'hématomes sous-duraux, se rencontrant surtout au cours de la première année de vie.
Leur symptomatologie est caractéristique :

• augmentation du volume du crâne,
• convulsions,
• vomissements,
• troubles de la conscience,
• hémorragies rétiniennes.

Diagnostiquer un hématome sous-dural chez un nourrisson doit systématiquement faire rechercher l'origine traumatique. Celle-ci est évidente lorsqu'il y a une fracture du crâne, des fractures d’os longs ou de côtes ou des hématomes associés. Elle est en revanche plus difficile lorsque les séquelles neurologiques restent isolées. Il ne s'agit pas alors d'enfants frappés à proprement parler, mais d'enfants violemment secoués. Du fait de la faiblesse des muscles du cou et du poids relativement élevé du crâne chez le jeune nourrisson, la tête balotte dans tous les sens, entraînant la rupture des "veines ponts", formations fragiles qui se dirigent du cerveau à la dure mère.

Que ce soit un traumatisme crânien direct ou des secousses, une hémorragie méningée et des contusions cérébrales plus ou moins étendues peuvent également se voir. Une échographie transfontanellaire et surtout un examen tomodensitométrique crânien ou une imagerie par résonance magnétique cérébrale, permettent de visualiser toujours ces lésions, voire de les dater.

Leur pronostic est grave, mettant en jeu la vie à court terme et laissant des séquelles définitives, neurologiques, sensorielles ou psychologiques.

1.4 Les lésions viscérales

Elles sont exceptionnelles et très diverses selon la nature et le siège du traumatisme.

1.5 Symptômes témoins d'une pathologie carentielle

1.5.1 Il peut s'agir d'un retard staturo-pondéral

Les enfants maltraités sont très souvent dénutris. Cette dénutrition peut être isolée et rendre le diagnostic difficile. On y parviendra devant un bilan étiologique négatif et la reprise spectaculaire du poids pendant quelques jours d'hospitalisation.
Il existe également des enfants qui ne grandissent plus, c'est-à-dire chez lesquels on note un fléchissement ou une cassure nette de leur courbe de poids et de taille contemporaine d'un évènement ou d'une modification de la vie familiale.
En l'absence de prise de poids, ces enfants peuvent devenir de véritables nains, ce nanisme psycho-social correspond en effet à un blocage de sécrétion de l'hormone de croissance. A l'opposé, une séparation avec le milieu familial ou une prise en charge appropriée entraîne un rattrapage tout à fait spectaculaire de la croissance.

1.5.2 Il peut s'agir d'un retard du développement psychomoteur

Ce sont les nourrissons qui ont un retard de toutes leurs acquisitions psychomotrices que l'on aurait vite fait d'étiqueter encéphalopathes. Ils ont le regard triste, une tonsure occipitale témoin d'un maintien au lit permanent. Ils ont parfois des signes d'hospitalisme (balancement). Là encore, on peut assister à une récupération tout à fait spectaculaire après séparation du milieu familial.

1.5.3 Il peut s'agir de troubles du comportement parfaitement isolés, sans retard dans le développement, troubles qui peuvent ne pas être spectaculaires ou même trompeurs.
- la conduite d'évitement : ce sont des nourrissons qui se détournent du visage de leur mère alors qu'en revanche, ils pourront facilement accrocher un regard étranger. Ce comportement non gratifiant et même agressif pour la mère ne fait que renforcer la difficulté pour celle-ci de rentrer en relation avec son enfant.
- la vigilance gelée : il s'agit d'un comportement qui dénote une maîtrise, un contrôle des affects tout à fait prématuré et anormal eu égard à l'âge des enfants. Ce sont notamment des petits nourrissons qui sont capables d'arrêter de rire ou de pleurer, de suspendre leur activité, de rester de longs moments sans bouger, habituellement après une remontrance maternelle.
Conduite d'évitement et vigilance gelée aboutissent dans la deuxième et la troisième année de vie à des enfants totalement apathiques et inhibés s'isolant sur eux-mêmes. Ils auront tendance à garder ce même type de comportement en collectivité et sont incapables de nouer une relation de confiance aussi bien avec les enfants de leur groupe qu'avec les adultes.
- L'attachement sans discrimination : il s'agit d'un comportement qui peut être très trompeur. Ce sont en effet des nourrissons entre 1 et 2 ans qui, au lieu de pleurer et de fuir au contact d'un visage étranger, se précipite au contraire dans les bras de quiconque se trouvant là. Ce sont des enfants faciles, affectueux, gratifiant pour les soignants ; mais en fait, on s'aperçoit qu'ils sont incapables d'établir une relation suivie et vont de bras en bras sans discrimination.
- L'instabilité, l'agitation excessive, l'agressivité : ces symptômes peuvent être une autre forme d'expression d'une maltraitance psychologique et physique ajoutées.

2 Eléments du diagnostic et du pronostic

2.1 Le diagnostic

Le diagnostic de lésions traumatiques est en général établi sans difficultés. Le diagnostic de mauvais traitements est beaucoup plus difficile. Il se fonde sur trois éléments principaux :

2.1.1 le caractère et l'association des lésions : aucune lésion prise isolément n'est spécifique. Par contre, certaines localisations, certains aspects, certaines associations doivent retenir l'attention.

2.1.2 la régression des lésions : l'épanouissement de l'enfant après séparation de l'environnement habituel de l'enfant.

2.1.3 enfin, les données de l'interrogatoire : la négation de tout traumatisme ou l'aveu d'un traumatisme sans rapport avec la nature ou l'importance des lésions ; la contradiction d'un interrogatoire à un autre ; la discordance entre l'interrogatoire du père et de la mère et parfois de la nourrice ; la facilité avec laquelle on évoque la responsabilité d'un tiers (membre de la fratrie ou animal) ou un trouble du comportement de l'enfant, des troubles de l'équilibre, une fragilité capillaire, qui ne sont pas retrouvés à l'examen de l'enfant. Il faut savoir qu'un interrogatoire direct et précis des familles ou des nourrices est ressenti comme accusateur et n'aboutit en général à aucun résultat. Il rend habituellement impossible toute action thérapeutique ultérieure au sein de la famille.

A SUIVRE